1)现场违章吊装作业,违反吊车使用说明书的相关规定,是造成本次事故的直接原因。吊车在吊装拆除263#刀闸时,其左前腿用四根(150×6×
2)现场查勘不到位:虽然生技科、检修班在施工前对施工现场进行了查勘,也制订出了现场查勘图及吊车进站路线图,但对吊车支撑腿的位置未予明确。
3)现场负责人和吊车作业人员对现场吊车作业措施的布置和检查不到位,为事故的发生埋下隐患;在现场吊装作业前,工作负责人和吊车作业人员对吊车支撑点是否可靠,没有仔细检查,在存在安全隐患的情况下,继续作业,从而导致事故的发生。
4)现场执行“三措计划”的专项安全措施不到位。绵阳电业局03年下发的《电气工作与电力建设安全作业措施计划编制管理办法》(简称:三措计划)明确要求在变电站进行吊装作业要编写专项安全措施,并明确规定:“吊车脚架应以水泥地或其它坚固地方为支撑,(必要时加支撑垫块),防止因支撑点沉降或其它原因造成设备损坏或电网事故”。检修班虽在“三措计划”中有专项措施,但在现场作业时未按要求落实、检查措施执行情况。
5)在该项工作标准化作业工作中,对于非电气工种作业前的检查工序和作业过程中对作业措施的检查、确认未全面列在作业卡中,对于吊装作业这个危险点控制“工序卡”没有明确的要求,以致于在工作过程中,疏忽了对该项作业措施的检查、确认,没有将安全生产责任制落实到工作中。
6)管理人员管理的松散性和不严格要求,安全意识淡薄,是发生本次事故的管理因素。在刀闸更换工作前,对非电气作业工作的措施是否得当,未进行认真学习和布置,管理人员没有认真审核和把关,没有提出改进措施,充分体现了绵阳局在安全生产管理中的松散性。
7)电业局生产技术部、安监部在对现场作业的技术监督和安全监督管理检查、指导、督促不到位,未及时发现现场作业中存在的问题和隐患。
经研究决定,对事故责任单位和责任人参照“重大电网事故”的处罚规定对事故责任人进行处理。根据国家电网公司、华中电网公司安全奖惩规定以及公司川电总(2002)12号文《四川省公司关于贯彻国家电力公司[安全生产工作奖惩规定]的实施细则》的规定,对事故责任人、责任单位处理意见如下:
①吊车驾驶员宋××,作为现场起重作业的专职责任人,安全意识淡薄,违章作业,不按吊车使用说明书中“若地面可能下陷不平应用合适铁板或枕木填平,保证支脚盘下方的基础坚固”要求,采用不合格的枕木放在电缆沟盖板上作支撑,心存侥幸,盲目作业,直接导致了本次事故的发生,应负本次事故主要责任,给予其开除局籍,留用察看一年处分。
②工作负责人段××,在工作前现场查勘时对吊装作业危险点未引起足够的重视,作业前未能对吊车是否支垫可靠进行检查确认,作业中未能及时发现并制止吊车驾驶员的违章行为,负本次事故的次要责任,给予其行政记过处分、待岗6个月。
③检修班班长康×,在工作前未认真组织现场查勘,对吊装作业过程中的危险点未引起足够重视,工作中又未能及时发现并制止吊车驾驶员的违章作业,负本次事故的一定责任,给予其行政警告处分、待岗3个月。
④施工总负责人叶×(生技科专责),在工作前现场查勘时对吊装作业危险点未引起足够的重视,工作中未能及时发现并制止吊车驾驶员的违章行为,负本次事故的一定责任,给予其行政警告处分、待岗3个月。
⑤绵阳电业局城区供电局生技科长黄×、安监科长龙×,安监科安全专责黄×,对本次220千伏II段母线部分刀闸完善性大修工作管理不到位,在施工中未能实施有效监督,负本次事故管理责任,分别给予2000元的经济处罚。
⑥绵阳电业局城区供电局局长柯××、生产副局长邓××对本单位的安全工作落实不够,致使其管理科室工作不到位,班组作业未严格执行有关安全操作规程,负此次事故的领导责任,分别给予其行政记过处分,罚款3000元。
⑦绵阳电业局城区供电局书记曹××、经营副局长曹××、工会主席李×对职工教育不力,导致职工综合业务素质差,安全意识淡薄,负此次事故的领导责任,分别给予罚款2000元的处罚。
①对绵阳电业局城区供电局黄牌警告。
②停发绵阳电业局城区供电局3个月的安全奖。
③绵阳电业局城区供电局停发生产技术科、安全监察科2个月综合奖。
④停发城区局检修班3个月的综合奖。
①绵阳电业局生产技术部、安全监察部对生产现场工作指导、监督不力,分别给予运行副总工程师李×、生技部主任王××、副主任刘×、安监部主任卢×各罚款1000元;对生产技术部变电检修专责李×、安监部变电检修专责张×罚款600元;停发生产技术部、安全监察部一个月综合奖。
②对绵阳电业局局长蒲××、生产副局长李×在四川省电力公司系统内通报批评,并分别给予罚款2000元;对领导班子其他成员:经营副局长符×、基建副局长陈××、多经副局长黄××、党委副书记任××、任××、工会主席王××分别给予1000元的经济处罚。
中断绵阳电业局的安全记录。
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